Digital Amok: WTO Special

Das General Agreement on Trade in Services (GATS) war seit der Gründung der Welthandelsorganisation (WTO) im Jahre 1995 bereits Bestandteil deren Vertragswerkes. Ziel ist auch hier die Liberalisierung des globalen Handels - des Handels mit Dienstleistungen. In diesem Sektor stellen die von der WTO postulierten Handelsbarrieren vor allem Gesetze, Verordnungen, ökologische Normen und soziale Standards dar. (1) In den Verhandlungsrunden gelten dieselben allgemeinen Prinzipen wie auch in den anderen Vertragswerken der WTO. Anders als bei GATT allerdings ist keine Sonderbehandlung für Entwicklungsländer vorgesehen, womit deren Fortsetzung protektionistischer Maßnahmen zum Schutz der dortigen Märkte unmöglich gemacht wird. (1) Bezogen auf die Liberalisierung der Gesundheitsbranche sind fünf Bereiche unmittelbar betroffen: Handel, Distribution, Bildung bzw. Ausbildung, Finanzierung und der Bereich der Gesundheits- und Sozialdienstleistungen selbst. Als Barrieren im Sinne der Welthandelsrunde werden hier zum Beispiel Regelungen zur Arbeitserlaubnis und Approbation, Visa- oder Investitionsbestimmungen und Regelungen zu Erstattungsleistungen der Versicherer gesehen. Da jene Formen so genanter technischer Barrieren im Grunde genommen wünschenswerte Standards zum Schutz der Bevölkerung sind, ist leicht nachzuvollziehen, dass die Verhandlungspartner auf dem Gebiet der Gesundheit bisher die geringsten gegenseitigen Zugeständnisse hervorgebracht haben.

:: Chancen durch Freihandel – die Perspektive der Investoren

Die Befürworter von Liberalisierung, allen voran die transnationalen Konzerne, für die eine Öffnung der Märkte größere Absatzmöglichkeiten und höhere Skalenerträge bedeutet, sprechen von mehr Wohlstand für alle. Jener entstehe durch größere Konkurrenz und komparative Kostenvorteile. Der Markt wird dabei als selbst regulierendes und Effizienz steigerndes Instrument betrachtet. Sicherlich sind Chancen von Deregulierung in einigen Dienstleistungsbranchen durchaus erkennbar, wie zum Beispiel bei der Telekommunikation. Weltweit ist Kommunikation durch eine fortgeschrittene Regulierung des Marktes für große Teile der Bevölkerung erschwinglich geworden. Genauso sicher aber werden für zahlreiche Bereiche auch massive Risiken deutlich. Unabhängig davon, dass die Forschung zu den Auswirkungen der Aktivitäten der WTO noch in den Kinderschuhen steckt, gibt es bereits Erfahrungen mit der Liberalisierung von Bereichen von Dienstleistungen, die sich in negativer Form für breite Schichten der Bevölkerung ausgewirkt hat. (1)

:: Risiken und die thailändischer Erfahrung

Mögliche Auswirkungen der im Rahmen von GATS voranschreitenden Liberalisierung lassen sich für den Gesundheitssektor am Beispiel Thailands aufgrund dessen negativer Erfahrungen in den neunziger Jahren sehr gut nachzeichnen. Bezogen auf alle vier im Rahmen der Bedingungen und Angebote innerhalb WTO Verhandlungen unterschiedenen Modi der Erbringung von Dienstleistungen haben jene Erfahrungen einer Studie von Suwit Wibulprasert zufolge durchweg unwünschenswerte Auswirkungen hervorgebracht. Die Ergebnisse hier kurz angerissen: Modus eins, die grenzüberschreitende Lieferung, fand in Form von Projekten zu Telemedizin statt. Jene haben sich als nicht kosteneffektiv herausgestellt und gingen an den tatsächlichen Bedürfnissen, die im Bereich der Basisgesundheitsversorgung zu suchen waren, vollkommen vorbei. Modus zwei, der Konsum von Dienstleistungen im Ausland, war durch die zunehmende Präsenz privater Anbieter gekennzeichnet. Da die Gehälter in Privatpraxen und -kliniken, die vorwiegend in den Städten angesiedelt waren, etwa fünf- bis zehnfach über denen des öffentlichen Sektors lagen, fand eine interne Migration statt, bei der medizinisches Personal vom öffentlichen zum privaten Sektor und damit vom unterversorgten ländlichen Raum in die städtischen Zentren abwanderte. Die durch den Modus drei bezeichnete Präsenz ausländischer Dienstleistungserbringer hatte denselben Effekt. Gleichzeitig flossen die in Thailand erzielten Gewinne zu den ausländischen Teilhabern jener Direktinvestitionen ab und gingen der thailändischen Volkswirtschaft verloren. Im Modus vier, der zeitweisen Migration von Dienstleistungserbringern, kam hinzu, dass der „braindrain“ sich nicht nur auf eine Binnendiversifizierung der Human Ressources im Gesundheitsbereich auswirkte, sondern darüber hinaus das Abwandern von Ärzten und Pflegepersonal ins Ausland förderte. Maßnahmen, die die thailändische Regierung gegen diese Entwicklungen unternommen hatte, waren finanzielle Anreize für auf dem Land beschäftigtes medizinisches Personal, die Rekrutierung und Ausbildung vor Ort sowie die Umstrukturierung der Ausbildung, die sich von nun an stärker nach den speziellen Anforderungen der Arbeit in jenen Gebieten orientierte. Genannte Entwicklungen sind ein sehr gutes Beispiel dafür, wie internationale Handelsbestimmunen sich auf das Gesundheitssystem eines Landes auswirken können. Außerdem zeigen sie, dass effektive Maßnahmen zum Schutz der Gesundheit der Bevölkerung mit starker staatlicher Regulierung einhergehen. Deregulierung und Liberalisierung dagegen gefährden jene Versorgung.

:: Who is who?

Als die TRT (Thai Rak Thai Partei) im Jahre 2001 unter Premier Thaksin Shinawatra das 30-Bath-Programm verabschiedete, hatte die sie damit den sukzessiven Ausbau des bisher unzulänglichen Gesundheitssystems des Landes abgeschlossen. Es handelt sich dabei um ein sehr innovatives, über Steuern finanziertes System mit einem Selbstbehalt von 30 Bath (umgerechnet etwa € 0,61). Dieser Betrag ist für jedermann erschwinglich. Somit wurde der Zugang zu Gesundheit für die gesamte Bevölkerung gewährleistet. Dieselbe Regierung propagiert nun in einem Artikel auf der Webseite ihres Public Relations Department die Entwicklung Thailands zu einem überregionalen „Medical Hub“ für zahlungskräftige Kunden aus dem internationalen Ausland. Eine derartige Politik gefährdet die Errungenschaften der letzten Jahre und läuft Gefahr, jene hinfällig zu machen. Offensichtlich steht die Regierung unter dem Liberalisierungsdruck der WTO. Im Rahmen der Handelsrunde ist zu unterscheiden, welche Interessen jeweils durch welche Akteure vertreten werden: es handelt sich um ein Problem zwischen dem öffentlichen und dem privaten Sektor, die gemeinsam auf einem zunehmend globalen Markt konkurrieren. Die Nationalstaaten bzw. WTO-Mitglieder - beraten durch ihre Wirtschaftseliten - stellen dabei den gesetzlichen Rahmen auf. Im Falle der Gesundheit in Thailand sind es allgemein wünschenswerte Dienste, die per Definition der WTO als Handelshemmnisse eingestuft werden. Es findet eine Reduktion weltwirtschaftlicher Fragen auf betriebswirtschaftliche Effizienz statt. (1) Die Erweiterung des privaten Sektors fördert so über die Schwächung des öffentlichen Sektors die Entstehung einer dualen Marktstruktur zu Ungunsten der ärmeren Bevölkerungsschichten. Insbesondere geschieht dies durch das Prinzip der Inländerbehandlung, demzufolge der Staat öffentliche Aufwendungen ebenfalls der kommerziellen Präsenz ausländischer Firmen zukommen lassen müsste. So entsteht zunehmend ein Markt, in den Gesundheit nicht mehr für die gesamte Gesellschaft, sondern als Gut für zahlende Individuen konstituiert ist. Sarah Sexton kommentiert diesen Zustand so: „a consumer society promises – falsely – that medical technology can fix diseased individuals, and that good health care can be bought and sold in the marketplace rather than being something to promote or work for“ Am 12. Dezember 2005 beginnt in Hongkong die WTO Ministerkonferenz. Sollte bei dieser Verhandlungsrunde die im NON-Paper festgehaltene Benchmark-Offensive der Europäischen Union beschlossen werden, so werden sich die Entwicklungsländer der zwangsweisen Öffnung ihrer Märkte in vielen Bereichen konfrontiert sehen. So gilt dem GATS höchste Fragwürdigkeit. Argumentiert man vor dem Hintergrund, dass Gesundheit und der größtmögliche Zugang dazu von der internationalen Gemeinschaft als allgemeines Menschenrecht definiert wird, dann stellt sich gar die Frage nach der Legitimation der außerhalb des UN-Rechts gegründeten Institution der WTO als solche.